聚焦“盲点患者”、诊后管理与慢病逆转，探索延续性医疗服务无限价值 | “延值无限慢病逆转论坛”（第一期）

当前，延续性医疗服务的关注度日益攀升，但其作为传统医疗服务的延伸和补充，长久以来并未得到应有的重视，导致患者出院后缺乏必要的医疗支持，从而增加疾病复发和再入院的风险。就慢病来说，目前其治疗和管理就存在脱节的情况，即患者在院内的管理是强化的，但出院后就松散了很多，患者更多处于游离状态，只是间断去医院拿药，这样就导致反复就诊率居高不下。

延续性医疗服务强调从医院到社区到家庭，从治疗到管理到预防，从短期强化到长期全生命周期管理，它并非简单且单一的医疗行为，而是需要通过行为健康教练等技术来强化，从而更加精准地识别和理解患者需求，帮助患者更好地控制病情，从而整体提升健康水平，甚至逆转疾病。

“延值无限慢病逆转论坛”正是充分发挥延续性医疗服务的潜力，深化行为教练技术的应用，增强临床医生对该技术的认知和实操能力，从而促进慢病逆转和诊后疾病管理服务，让更广泛的患者群体享受到更为优质和连续的医疗服务。

在当前整体的医疗服务中，患者的医疗需求和资源配置其实是不对等的。对于大部分出院患者来说，他们对院外延续性医疗服务有着强烈的需求，但一直以来医务人员更多的还是以急性诊疗为主，面对大量的出院患者一是精力有限管不过来，二来也受到现有平台连续性的制约。这种情况下，很多患者出院后由于依从性不高，自我管理意识和能力不足，又很容易病情反复甚至出现新的并发症，从而导致重复入院治疗。

近年来，国家对诊后的重视度越来越高，先后出台了很多相关制度和政策文件，明确提出加强患者诊后管理。此背景下，连云港市第一人民医院诊后疾病精细化管理平台搭建医-患-管三位一体管理体系，依托智能医学库+全息健康档案，智能匹配标准化疾病管理路径，采用线下MDT+线上人工+AI管理团队实施深度干预模式，践行“每日有服务”的理念，最大程度地为出院患者提供延续性医疗服务，真正实现患者离院不离医。

截至目前，连云港市第一人民医院诊后疾病精细化管理服务已覆盖病种300+，启动4个多学科生活方式干预项目，个案服务6万+，累计提供10万+有效随访、健康内容宣教和复诊提醒。过程中，患者满意度从90%提升至98%，及时复诊率从14.6%提升至83%，不遵医嘱服药发生率从9.8%降低至2.1%，不按时复诊原因掌握情况从5%提升至89.5%。

近年来，我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，慢病已成为影响社会发展的重大公共卫生问题。目前，已有大量观察性研究和临床研究证实，许多慢性病可以通过全面改变生活方式（营养、运动、压力管理和社会支持）来预防甚至逆转。

行为干预在慢性病预防和治疗中扮演着至关重要的角色。它不仅仅是一种医疗手段，更是一种全面的健康策略，旨在通过改变生活方式来预防疾病、改善健康状况，并提高生活质量。这种方法着眼于疾病的根本原因，而不仅仅是症状治疗，因此能够带来更持久、更全面的健康效益。

行为干预鼓励采用健康饮食、规律运动、压力管理等更自然的方法来管理健康，这些方法不仅能有效控制慢病，还能全面提升身体机能，增强免疫力，提高生活质量。通过有效的行为干预，慢病患者可以显著减少对药物的依赖，降低药物副作用的风险，同时与单纯依赖药物相比，行为干预能带来更持久的健康效益，帮助患者建立长期健康习惯，从而实现持续的健康改善。